RESERVATIONWEB予約

アートメイクギャラリー・ギャラリークリニック銀座の
WEB予約フォームです。

    必須どちらかお選び下さい
    必須施術内容
    ※アートメイクを受けた方は全ての美容施術が10%OFF
    必須アートメイク経験
    必須クリニック選択
    必須施術希望箇所①／担当

    「指名の希望なし」をお選びいただいた場合、当院で選択させていただきます。
    任意施術希望箇所②／担当
    任意施術希望箇所③／担当
    必須ご予約内容
    任意施術希望日時
    第1希望 /
    第2希望 /
    第3希望 /
    ※予約確定のご連絡を差し上げます。
    必須名前
    必須名前(カナ)
    必須メールアドレス
    ご予約確認の自動返信メールが届かない（迷惑メールフォルダ含む）お客様は大変お手数ですが直接お電話にてお知らせ下さい。
    必須メールアドレス(確認)
    必須電話番号
    必須誕生日
    施術可否に関するご質問
    お分かりにならなければ無記入でもご予約できますが、
    当日に施術をお受けになれない場合があります。なるべくご記入をお願いします。
    任意妊娠中・授乳中である
    任意アレルギーがある
    ［金属］[その他]をチェックされた方はアレルギーの詳細をご記入下さい。
    任意ケロイド体質がある
    任意金属かぶれ経験がある
    任意6ヶ月以内に美容施術を受けたことがある
    いつ頃お受けになりましたか？
    任意内服中の薬がある
    「はい」の場合はお薬の名称、飲まれる頻度、分量などをなるべく詳しくお書きください。
    画像添付欄
    ※画像の形式はjpg、jpeg、png、gif、pdf、HEICのいずれか（サイズ：5ＭB以内）でお願いいたします。

    色の残り方によっては当日に施術ができない場合があります。そのため、事前に部位の写真をお送り頂ければお電話等で事前にカウンセリング対応をさせて頂きます。
    あわせて自由記入欄にご相談されたい旨をお書きください。
    任意その他の質問
    モニター割、キャンペーンをご利用の際は、必ずご記入ください。
    内服中の薬がある方は、薬名をご記入ください。
    18歳未満の方で施術を希望される方は「未成年者施術同意書」をご記入の上、ご予約日当日にご持参ください。