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アートメイクギャラリー・ギャラリークリニック銀座の
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必須ご予約内容	施術カウンセリング予約
必須どちらかお選び下さい	初めてご来院の方ご来院したことのある方
必須施術内容（当院において）	1回目（初めての部位）2回目リタッチ（3回目以降）アートメイク除去パラメディカルくすみ除去 ※除去を受けられた方は、除去部位のアートメイクが30%割引になります。
必須除去希望箇所	両眉片眉片眉(部分)アイライン上or下アイライン上下リップ
必須除去希望箇所	唇ニップル
必須アートメイク経験	未選択アートメイク経験なし0〜1年以内に経験1〜3年以内に経験3年以上前に経験
必須クリニック選択
必須施術希望箇所①／担当	「指名無し」をお選びいただいた場合、当院で選択させていただきます。
任意施術希望箇所②／担当
任意施術希望箇所③／担当
必須施術希望日時	第1希望 / 第2希望 / 第3希望 / ご希望日時で空きがある場合は、ご予約を確定しメールを差し上げます。枠に限りがございますので、なるべく変更のない日時をご入力ください。日程調整のため、お電話を差し上げる場合がございます。
必須名前
必須名前(カナ)
必須メールアドレス	ご予約確認の自動返信メールが届かない（迷惑メールフォルダ含む）お客様は大変お手数ですが直接お電話にてお知らせ下さい。
必須電話番号
必須誕生日
施術可否に関するご質問安全に施術を行わせていただくため、下記の質問にご回答をお願いします。
必須妊娠中・授乳中である	未選択はいいいえ
必須アレルギーがある	未選択はいいいえアトピー性皮膚炎蕁麻疹金属その他［金属］[その他]をチェックされた方はアレルギーの詳細をご記入下さい。
必須ケロイド体質がある	未選択はいいいえ
必須金属かぶれ経験がある	未選択はいいいえ
必須6ヶ月以内に美容施術を受けたことがある	未選択はいいいえいつ頃お受けになりましたか？
必須内服中の薬がある	未選択はいいいえ「はい」の場合はお薬の名称、飲まれる頻度、分量などをなるべく詳しくお書きください。

任意写真添付欄	適切な処置をするため事前に写真を添付頂く事をお願いしております。 ※写真画像の形式はjpg、jpeg、png、gif、pdf、HEICのいずれか（サイズ：3ＭB以内）でお願いいたします。
任意その他の質問	モニター割、キャンペーンをご利用の際は、必ずご記入ください。内服中の薬がある方は、薬名をご記入ください。